88889.ru

Отделка плиткой и ремонт
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

4. 5. Цемент зуба и периодонтальные волокна

4.5. Цемент зуба и периодонтальные волокна

Цемент вместе с периодонтальными волокнами, альвеолой и десной формирует опорно-удерживающий аппарат зуба. Цемент — обызвест- влённая часть зуба, сходная по своей структуре с костной тканью, но в отличие от неё лишена сосудов и не подвержена постоянной перестройке. Цемент прочно соединен с дентином, неравномерно покрывая его в области корня и шейки зуба. Толщина цемента минимальна в области шейки зуба (20-50 мкм) и максимальна у верхушки зуба (100-150 мкм). Самый толстый слой цемента покрывает корни жевательных зубов. Снаружи цемент прочно связан с тканями связочного аппарата зуба.

Вследствие продолжающего в течение всей жизни ритмического отложения слоёв цемента на поверхности корня зуба его объём увели- чивается в несколько раз.

• Цемент выполняет ряд функций: входит в состав поддерживающего (связочного) аппарата зуба,

• обеспечивая прикрепление к зубу волокон периодонта; защищает ткань дентина от повреждения;

• выполняет репаративные функции при образовании так называемых резорбционных лакун при переломе корня зуба.

Строение и состав цемента

Различают клеточный и бесклеточный цемент. Бесклеточный цемент развивается, как и эмаль зуба, из эктодермы. Он располагается на поверхности корня зуба и не содержит клеток. Межклеточное вещество обызвествлено и состоит из плотно расположеных коллагеновых волокон. Клеточный же цемент развивается из мезенхимы и покрывает область бифуркации корня, а также апикальную часть корня. Клеточный цемент состоит из обызвествлённого межклеточного вещества и клеток. Клетки представлены цементоцитами и цементобластами.

Неорганические соединения в цементе составляют 68-70% его массы и представлены разными формами апатитов. На долю органических молекул — коллагена, протеогликанов, углеводов, липидов приходится 17-20%, остальные 10-15% занимает вода.

Органический матрикс цемента состоит главным образом из коллагенов I, II, III, V, XII, XIV типов. Из всех коллагенов цемента основным является коллаген I типа, который составляет 90%. Он выполняет структурную и морфогенетическую функции и образует плато для прикрепления минеральных кристаллов. Коллаген III типа составляет всего 5% и покрывает фибриллы коллагена I типа. В цементе также присутствуют коллагены II, XII, XIV типов, характерные для хрящевой ткани. Эти типы коллагенов оказывают влияние на толщину и ориентацию коллагеновых фибрилл межклеточного матрикса цемента.

В цементе обнаружен специфический цементосвязывающий белок, который синтезируется цементобластами и способствует адгезии и перемещению мезенхимальных клеток.

Основой неколлагенового матрикса цемента являются два больших гликопротеина — костный сиалопротеин и остеопонтин, которые связаны с коллагеновыми белками и клетками через аминокислотные последовательности арг-гли-асп (RGD). Оба белка участвуют в процессах минерализации и играют большую роль в превращении прецементобластов в цементобласты. Костный сиалопротеин и остеопонтин секретируются клетками вдоль корневой поверхности на протяжении всего периода развития зуба. Полагают, что костный сиалопротеин выполняет преимущественно адгезивную функцию для поверхностных клеток зуба и участвует в процессах минерализации. Остеопонтин через взаимодействие с ανβ3-интегрином клеточной мембраны регулирует миграцию клеток в период цементообразующей активности. Остеопонтин также участвует в регуляции активности клеток моноцит-макрофагальной линии, фагоцитоза и образовании NO при воспалительных процессах.

В цементе присутствует фибронектин, который связывает клетки с внеклеточным матриксом. В базальной мембране гертвиговского влагалища в процессе дифференцировки одонтобластов появляется тенасцин. Позднее он участвует в связывании периодонтальных волокон с цементом зуба. Помимо этих белков цементобласты синтезируют остеонектин, остеокальцин, ламинин и ундулин.

Ундулин локализуется между плотно упакованными зрелыми коллагеновыми фибриллами и относится к специфическим неколлагеновым фибриллярным белкам межклеточного матрикса цемента и периодонтальных связок. Различные домены в его структуре обеспечивают связывание этого белка с интерстициальными коллагенами и

коллагеном I типа. Ундулин имеет сходство с тенасцином и фибронектином и вместе с этими белками участвует в развитии и дифференцировке клеток.

Таким образом, все вышеперечисленные белки участвуют в организации внеклеточного матрикса обоих видов цемента, кроме остеонектина, который присущ только для клеточного слоя.

Цементогенез

В процессе образования цемента активно участвуют эктодермальные и мезенхимальные стволовые клетки. Цементобласты образуются из клеток-предшественников — прецементобластов, а те, в свою оче- редь, от прогениторных стромальных клеток. Клетки-предшественники локализуются периваскулярно в периодонтальной связке или в эндостеальных участках альвеолярной кости.

При формировании корня зуба во внутренней поверхности эпителиального (гертвиговское) корневого влагалища откладывается дентин. В ходе дентиногенеза корневое влагалище распадается на отдельные фрагменты, и малодифференцированные соединительнотканные клетки зубного мешочка дифференцируются в цементобласты. Цементпродуцирующие клетки формируют органический матрикс.

Пролиферацию и дифференцировку незрелых цементобластов активируют различные факторы роста, которые представлены морфо- генетическим белком кости (МБК-2, -3, -4), фактором роста фибробластов, ТФР-(3 и инсулиноподобным фактором роста 1. Наряду с этими регуляторными факторами, была обнаружена уникальная молекула, свойственная только для ткани цемента — белок с мол. массой 14 кДа, названный фактором роста цемента. По своему аминокислотному составу он соответствует структуре инсулиноподобного фактора роста 1, но отличается по мол. массе. Дифференцировку клеток и процессы минерализации в цементе также регулирует белок остеопонтин (схема 4.1).

Периодонтальные волокна

Периодонтальные волокна являются разновидностью соединительной ткани со специальными свойствами. Они помогают зубу прочно удерживаться в костной лунке и противостоять большим сжимающим силам в процессе жевания без разрушения смежной кости альвеолы. Периодонтальные волокна также выполняют сенсорную функцию, так как в них имеются чувствительные рецепторы, кото-

Схема 4.1. Регуляция цементогенеза на разных стадиях развития.

рые помогают регулировать силу жевательного давления на зуб. Это имеет большое значение, поскольку эмаль зуба лишена самостоятельных сенсорных рецепторов. Периодонтальные волокна обеспечивают питание и жизнеспособность цемента.

Клетки периодонта — фибробласты синтезируют белки для поддержания структуры и функции клеток костной ткани, окружающей зуб. В периодонтальных волокнах содержится большое количество коллагеновых белков I, III, V и VI типов, а также различные гликопротеины, факторы роста, адгезивные белки и ферменты. В клетках периодонта активно протекают реакции трансаминирования, глюконеогенеза, синтеза белков. Это обеспечивает тканям периодонта очень высокую регенеративную способность и позволяет обновлять их каждые 10-14 дней.

Читайте так же:
Время схватывания цементного песчаного раствора

Формирование периодонтальных волокон

Периодонтальные волокна начинают образовываться в момент формирования корня. Эмалевый орган и гертвиговское влагалище окружены зубным мешочком, который представляют собой уплот- нённые клеточные структуры. Тонкий слой этих клеток соприкасается с эмалевым органом. Эти клетки вначале формируют конструкцию, по своей форме напоминающей стручок. Клетки этого «стручка» начинают делиться и дифференцируются в цементобласты, фибробласты и остеобласты. Фибробласты начинают синтезировать коллагеновые фибриллы, которые и составляют основу периодонтальных связей. Рост волокон периодонта продолжается регулироваться различными факторами роста:β-трансформирующего, инсулиноподоб- ного-1, фибробластов, тромбоцитарного, колониестимулирующего. Сформированные волокна одним концом переплетаются с отростками цементоцитов, а другим концом прочно соединяются с остеобластами кости. По мере продвижения зуба и его прорезывания ориентация этих волокон приобретает определённый характер.

Роль цемента и костной ткани в регенерации периодонта

Исследователями установлено, что у человека периодонтальная связка может быть источником предшественников цементобластов, так как малая часть клеточных клонов, культивированных из периодонтальной связки, формирует цементоподобные минерализованные модули в культуре и образуют специфические для цементов маркёры.

Восстановление разрушенной структуры цемента, возможно, происходит за счёт клеток периодонта, когда собственные клетки не способны к синтезу предшественников. В этом случае цементобласты образуются из стволовых клеток, присутствующих в периодонтальных волокнах, десне или альвеолярной кости. В настоящее время молекулы, отвечающие за дифференцировку, пролиферацию и перемещение цементобластоподобных клеток, не идентифицированы.

Нарушение структуры в периодонте и функции цемента нередко возникают после воспалительных явлений и оперативных вмеша- тельств. Происходит разрушение волокон коллагена, осаждение субстанций бактериальной бляшки и бактериальных эндотоксинов, что приводит к образованию пародонтальных карманов. Деструкция коллагеновых волокон отражается на функционировании поверхностных слоёв цемента, нарушаются процессы адгезии клеток соединительной ткани и они замещаются эпителиальными клетками.

В лечении заболеваний тканей пародонта в дальнейшей перспективе можно использовать культуры клеток, а также цементосвязывающий белок. Для улучшения адгезии клеток соединительной ткани поверхность цемента зуба обрабатывают раствором фибронектина.

При частичном разрыве периодонтальных волокон клетки костной ткани синтезируют коллагеновые волокна, факторы роста и адге- зивные белки, способствующие быстрому восстановлению целости опорно-удерживающего аппарата. Извлечение зуба и трансплантация его обратно в костную лунку приводит либо к частичному восстановлению связок, либо к сращению корня зуба с альвеолой (анкилоз).

Так как ткань цемента более инертна в своей биологической активности, основная роль в возникновении заболеваний периодонта принадлежит костной ткани. При длительной нагрузке на зуб возникает ряд изменений в дифференцировке и пролиферации клеток костной ткани. При напряжении передаётся сигнал к клеткам периодонта, которые начинают активировать синтез циклооксигеназы, провоспалительных цитокинов, протеолитических ферментов, что приводит к деградации коллагеновых фибрилл с последующим разрушением волокон периодонта. Остеобласты, расположенные вдоль приграничной зоны костной ткани с корнем зуба, в ответ на механическое воздействие, переданное периодонтом, подвергаются апоптозу. При этом активируется работа остеокластов, которые резорбируют поверхность корня и формируют лакунарные поверхности. Клетки волокон периодонта синтезируют белок остеопротегерин, который необходим для ингибирования процессов резорбции костной ткани.

Когда сцепление волокон периодонта с костной тканью ослабевает, зуб становится подвижным, нарастают воспалительные изменения в окружающих мягких тканях и формируются периодонтальные щели.

Операции по наращиванию костной ткани: благо или зло?

Стоматология DentalWay

Многие пациенты, принимающие решение восстановить утраченные зубы с помощью имплантов, сталкиваются с неожиданным препятствием — недостатком костной ткани. Но такой диагноз — не приговор.

Ведущий хирург-имплантолог, ортопед, главный врач Dental Way Подольск Александр Сергеевич Вашуркин расскажет все об операции по наращиванию костной ткани для имплантации зубов и ответит на часто задаваемые вопросы.

Зачем наращивают костную ткань?

Часто в нашей хирургической практике встречаются условия, когда костное ложе не готово принять имплант. Если есть дефект по вертикали или горизонтали, костная пластика необходима.

Такие проблемы возникают по ряду причин. Травматичное удаление зубов, индивидуальные анатомические особенности на верхней или нижней челюсти. Если зуб удален давно, организм физиологически перестраивается, и может сформироваться узкий костный гребень. Для того, чтобы обойти эти препятствия при имплантации зубов мы делаем наращивание костной ткани.

Возможна ли имплантация без наращивания костной ткани?

Если костной ткани не хватает, установка импланта возможна только с ее наращиванием. Существуют определенные требования к диаметру импланта: в жевательной зоне — 4 мм, в фронтальной — 3,5 мм. Если поставить более тонкий имплант, он не выдержит нагрузки. А для нас важно, чтобы конструкция служила верой и правдой долгие годы.

Расскажите, пожалуйста, о преимуществах и недостатках операции?

Основное преимущество — восстановление объема кости. Благодаря этому любая методика имплантации становится возможной, возвращается эстетика улыбки.

Недостаток — длительный период реабилитации и дискомфорт в процессе заживления. Наращивание костной ткани — серьезное хирургическое вмешательство, поэтому такие последствия неизбежны. Однако, результат того стоит.

Сколько длится операция?

Время зависит от протяженности дефекта. В среднем от часа до 2,5.

Каким образом наращивают костную ткань?

Наращивание производится разными методами. Можно пересадить собственную костную ткань для наращивания с бугра верхней челюсти или других донорских зон. Также используются ткани животного происхождения от крупного рогатого скота, синтетические ткани. Все клинические ситуации решаются индивидуально.

Операции по наращиванию костной ткани в стоматологии включают в себя аутогенную, ксеногенную, аллогенную и аллопластическую трансплантацию, синус-лифтинг и расщепление альвеолярного гребня.

    — это методика, применяемая только на боковых отделах верхней челюсти. Этот вид вмешательства наименее травматичен.
  • При аутогенной трансплантации используются ткани пациента из донорской зоны.
  • Ксеногенная и аллогенная трансплантация подразумевает использование тканей другого человека или животного происхождения.
  • Главным инструментом аллопластической трансплантации является барьерная мембрана, формирующая будущую кость.
  • Расщепление альвеолярного гребня — травматичная и устаревшая методика, которая редко используется в современной практике.

Записаться на прием

По ряду причин с течением времени после удаления зуба объем костной ткани уменьшается. Иногда при имплантации зуба требуется восстановить ткани. На помощь приходит костная пластика.

Читайте так же:
Ленточный фундамент цемент с гравием

Чаще всего с проблемой нехватки костной ткани сталкиваются пациенты, утратившие зуб более года назад. Таким образом организм просто сокращает лишний объем кости, ведь нужды в ней больше нет. Именно поэтому врачи-стоматологи рекомендуют устанавливать имплант на место удаленного зуба в кратчайшие сроки.

Иногда недостаток костной ткани — физиологическая особенность. В этом случае также существует необходимость операции. Костная пластика может быть осуществлена как на верхней, так и на нижней челюсти.

Цель операции — создать фундамент, который послужит основой для приживления будущего импланта. Достаточно высокая стоимость костной пластики при имплантации зубов обусловлена сложностью операции.

Существует три способа восполнения утраченного объема костной ткани:

Аутогенная трансплантация
В данном случае донорским материалом служат собственные ткани пациента, полученные из другой области. Несомненным преимуществом метода является 100% приживаемость. Однако, есть и недостаток — хирургическое вмешательство осуществляется сразу в двух местах.

Аллогенная и ксеногенная трансплантация
Донорский материал получают от других людей или животных. Полученные ткани тщательно стерилизуются для биосовместимости.

Аллопластическая трансплантация
Наращивание костной ткани осуществляется за счет синтетических материалов.

Цена костной пластики в стоматологии Dental Way в Москве и Московской области зависит от методики и протяженности дефекта.

Какие существуют противопоказания для наращивания костной ткани?

Мы не наращиваем костную ткань пациентам с плохой гигиеной, большим количеством зубных камней, сахарным диабетом. Мы предупреждаем, что курение является противопоказанием для наращивания костной ткани. Людям, не готовым на некоторое время прекратить курение, мы проводим операцию, только если риск осознан и согласован.

Есть ли принципиальные различия между наращиванием костной ткани на нижней и верхней челюстях?

Структура костной ткани на верхней челюсти тонкая и рыхлая. Для наращивания тканей требуется больше материала. Для этой зоны, как правило, рекомендован синус-лифтинг.

Для нижней челюсти подойдет любая другая методика. Эта зона меньше подвержена жевательной нагрузке.

Расскажите о возможных осложнениях во время и после операции. Как часто они происходят, и можно ли их избежать?

Осложнения могут возникнуть даже после лечения кариеса. А наращивание костной ткани — одно из самых сложных хирургических вмешательств в стоматологии. Точных данных о частоте возникновения проблем нет. Исходя из своей практики, я предположу, что около 10% случаев наращивания костной ткани сопровождаются осложнениями.

Поэтому мы наблюдаем и контролируем весь процесс до, во время и после операции. Если своя или искусственная кость воспалилась, необходимо быстро отреагировать, диагностировать и вылечить. И провести повторную операцию после заживления.

Можно ли наращивать костную ткань при парадонтозе и других заболеваниях десен?

Парадонтоз — устаревшее понятие. Такого заболевания нет: есть парадонтит разной степени. Перед наращиванием костной ткани обязательно проводится диагностика, и если обнаруживается заболевание, конечно, сначала нужно его вылечить.

Как долго проходит процесс заживления после операции?

В среднем около 4 месяцев. При массивном вмешательстве срок может увеличиться до 6-9 месяцев.

Имплант можно установить только по истечению этого срока?

Да. Иногда возможна параллельная установка и наращивание. На этапе диагностики подбирается допустимый и максимально подходящий вариант конкретному пациенту.

Как ухаживать за полостью рта после операции?

После хирургического вмешательства по наращиванию костной ткани, в течение одной-двух недель, в зависимости от назначения врача, необходимо полоскание. Далее никакого особого ухода не требуется.

Сколько стоит операция по наращиванию костной ткани?

Стоимость наращивания костной ткани для имплантов в Москве и области варьируется. В нашей клинике цена на костную пластику при имплантации зубов начинается от 19480 рублей.

Не стоит бояться операции — думайте о результате. Будьте здоровы!

Статья составлена на основе интервью с врачом-стоматологом-ортопедом-хирургом-имплантологом клиники Dental Way Александром Сергеевичем Вашуркиным и проверена им 01.06.2020.

Вашуркин Александр Сергеевич

Главный врач Dental Way Подольск, имплантолог, ортопед. Стаж работы — 7 лет. В 2012 году окончил Чувашский Государственный университет имени Ульянова по специальности "ортопедическая стоматология". В 2014 повысил квалификацию с Санкт-Петербургском институте стоматологии по специальности "врач-эксперт: контроль качества медицинской помощи". В 2016 году окончил Самарский государственный медицинский университет по специальности "стоматология хирургическая" и ординатуру по специальности "стоматология ортопедическая". Пройдено курсов — 17

Способ применения костного цемента с биологически активными веществами

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в реконструктивно-пластических операциях при применении костного цемента с биологически активными веществами. На поверхность цементной массы в начальной стадии полимеризации наносят порошок биологически активного вещества. Без перемешивания вводят в костную полость. Способ позволяет исключить образования соединительнотканной пленки между костью и костным цементом.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при применении костного цемента в реконструктивно-пластических операциях.

С целью получения определенных свойств к костному цементу может быть добавлен ряд компонентов в зависимости от тех свойств, которыми должен обладать конечный продукт / Мовшович И.А., Гаврюшенко Р.С. 1980/.

Однако необходимо отметить, что присутствие дополнительных соединений в цементе снижает его механические свойства. Так, например, при 10%-ной добавке сульфата бария прочность при разрыве падает на 10% / Brauer et al. 1975/ и при сжатии — на 5% / Lee A. G. С., Ling R. S. M., Vangala S. S 1978/; антибиотики также снижают механические свойства цемента.

Известен способ улучшения костного цемента посредством добавления к нему гидроксиапатита /Dalby M.J. et al. 1999/, что должно способствовать врастанию костной ткани в костный цемент вместо процесса инкапсулирования в соединительнотканную пленку. Наиболее близким (прототипом) к предлагаемому способу является применение «Биологически активного цемента» [патент WO 02-09-93 А 61 L 25/00, 9316738 А1], который изготавливается путем добавления в массу цемента наполнителя из стеклянного порошка, в который входит кальций. Однако при таком использовании поверхность частиц гидроксиапатита покрывается пленкой из мономера, изолируя его от кости, и нивелирует биологическую активность самого гидроксиапатита. Кроме этого, присутствие примесей в цементе снижает его механическую прочность. Предлагаемый способ заключается в нанесении слоя биологически активного вещества, например порошка гидроксиапатита, на поверхность массы цемента по достижении им тестообразной консистенции. После этого цемент, не перемешивая, вводится в заранее подготовленное костное ложе. Таким образом, гидроксиапатит, будучи склеенным с костным цементом, непосредственно без изоляционного слоя мономера, соприкасается с костной тканью, стимулируя ее репаративные процессы. Существенным отличием предлагаемого нами способа является то, что: 1) не происходит перемешивания биологически активного вещества с костным цементом; 2) частицы биологически активного вещества не покрываются пленкой из мономера; 3) не изменяются механические характеристики костного цемента.

Читайте так же:
Изготовление цементных плиток тротуаров

Таким образом, заявленный способ по вышеописанному существенному признаку составляет неразрывную причинно-следственную связь с достигаемым результатом, т.е. отвечает критерию изобретательский уровень.

На момент подачи заявки на изобретение нам не известен такой или идентичный заявленному способ, что позволяет считать его отвечающим критерию новизна.

Способ применен у 3 больных в клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена с хорошим результатом.

Клинический пример: Больная Ф. 35 лет и/б 7391 диагноз: гигантоклеточная опухоль дистального метаэпифиза бедренной кости справа. 27.12.1995 выполнена операция: под эндотрахеальным наркозом, произведена краевая резекция бедренной кости, кюретаж методиафизарной зоны до субхондральной зоны. Произведена обработка костной полости фенолом. Разведен костный цемент, после достижения им тестообразной консистенции на его поверхность нанесена крошка гидроксиапатита. Затем костный цемент без перемешивания помещен в сформированное костно-хрящевое ложе, плотно прижат к его стенкам и армирован металлическим стержнем. Гемостаз. Швы. Асептическая повязка. Клинические наблюдения через 3, 6 месяцев и 5 лет указывают на хорошие функциональные показатели и отсутствие рентгенографических признаков инкапсуляции и отторжения цемента.

Источники информации Мовшович И. А., Гаврюшенко Н. С., «Синтетические полимеры в травматологии и ортопедии (эндопротезирование)» Москва 1980 стр.54-72.

Эндопротезирование тазобедренного сустава с применением костного цемента «Полакрис», методические рекомендации 98/279 СПб-1999.

Brauer et al. J. bone and joint surgery, 1975, 57A, p.380.

Dalby M.J. et al. In vitro evaluation of a new polymethylmetacrylate cement reinforced with hydroxyapatite. J.Mater., Sci. Mater. Med. 1999 V. 10, 12, p.793-796.

Lee A. G. C., Ling R. S. M., Vangala S. S., Arch. Orthop. Fraumat. Surg. , 1978 1992, 1, p.124.

Способ применения костного цемента с биологически активными веществами, отличающийся тем, что на поверхность цементной массы в начальной стадии полимеризации наносят порошок биологически активного вещества и без перемешивания вводят в костную полость.

Подходы к лечению гнойно — воспалительных заболеваний крупных суставов

Уважаемые посетители нашего сайта! Данная статья посвящена хирургическому лечению гнойно–воспалительных заболеваний суставов, осложненных деструкцией костной ткани (остеомиелитом), гнойным осложнениям эндопротезирования.

Данная группа заболеваний является серьезной, не решенной окончательно проблемой современной ортопедии. Единые стандарты лечения данной патологии отсутствуют. Подходы к лечению базируются на личном опыте отдельных авторов и клиник. Мы бы хотели осветить принципиальные моменты диагностики данной группы заболеваний и поделиться личным опытом их лечения.

Частота встречаемости септических артритов составляет от 2 до 10 случаев на 100 000 населения. Преобладает поражение коленного сустава (до 55%), затем следуют тазобедренный и голеностопный суставы. Страдают подобными заболеваниями преимущественно дети и пожилые люди.

Каковы предпосылки развития гнойных артритов? Это травмы области суставов, дегенеративные и ревматоидные заболевания суставов, выполнение инъекций в области сустава, артроскопических вмешательств, эндопротезирование сустава в анамнезе, гнойно-воспалительные заболевания, трофические язвы дистальных отделов конечностей, инфекции, передающиеся половым путем, системный прием препаратов глюкокортикоидов.

Клиническая картина заболевания. Проявления заболевания достаточно отчетливы при поражении суставов, близко расположенных к коже (локтевой, коленный, голеностопный). Это отек тканей в области сустава, местное покраснение и повышение температуры кожи. При поражении крупных, глубоко лежащих суставов, таких как плечевой и тазобедренный, местные изменения могут быть не выражены, и пациента будет беспокоить только боль в области сустава. Повышение температуры тела также может появиться не сразу. На представленной ниже фотографии типичная клиническая картина артрита коленного сустава: контуры правого коленного сустава сглажены, сустав увеличен в объеме.

1

Лабораторная диагностика заболевания. В объем обследования пациента с подозрением на гнойный процесс обязательно должны входить клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов, анализ крови на С-реактивный белок. Среди лабораторных показателей хочется отдельно остановиться на уровне прокальцитонина. Прокальцитониновый тест в настоящее время является наиболее объективным методом определения генерализации бактериального инфекционного процесса. Динамическое повышение данного показателя в анализах крови пациента является показателем распространения гнойного процесса за пределы сустава, развития сепсиса.

Инструментальная диагностика: — рентгенография пораженного сустава; — спиральная компьютерная томография сустава; -пункция сустава с последующими микроскопией и посевами отделяемого для определения инфекционного агента и его чувствительности к антибиотикам. Данная манипуляция должна быть выполнена до начала антибиотикотерапии.

Лечение. При лечении гнойно – воспалительных заболеваний суставов нашей задачей является скорейшее купирование воспалительного процесса и, по возможности, сохранение функции сустава. По данным различных авторов, при гнойном процессе в суставе, суставной хрящ поражается на 4 – 6 сутки от начала заболевания и окончательно отмирает на 4-й неделе заболевания, после чего эффективность сохраняющих сустав операций резко снижается. При отсутствии признаков поражения костной ткани в настоящее время предпочтение отдается операциям, сохраняющим сустав. При поражении поверхностно расположенных суставов на ранних стадиях заболевания возможно использование пункционных методов и антибиотикотерапии широкого спектра действия. При неэффективности пункционных методов в течение 48 часов от начала заболевания рекомендовано выполнение дренирования сустава. В идеале – к этому склоняется большинство современных авторов – использование артроскопических методик.

Наш личный опыт: лечение септического артрита голеностопного сустава у 19-летнего пациента путем 3-х недельного проточно – промывного дренирования. Промывная система была установлена через доступы до 2-х см. Результат лечения – полное купирование воспалительного процесса, выздоровление пациента. За два года последующего наблюдения рецидива заболевания не отмечено. При распространении гнойного процесса на костную ткань выполняется удаление нежизнеспособных тканей и стабилизация области сустава с помощью аппарата наружной фиксации. В результате воспалительный процесс купируется и формируется артродез пораженного сустава, т. е сращение между костями, формирующими сустав, что обеспечивает в последующем адекватную опорную функции конечности.

Читайте так же:
Как убрать цементные пятна с машины

Личный опыт: Пациентка, 81 год, поступила в клинику с болями в области тазобедренного сустава, беспокоившими в течение 4х месяцев, после падения с высоты роста. В течение недели перед поступлением в клинику боли неуклонно нарастали, нарушилась опорная функция конечности. Повышения температуры тела не отмечала, постоянно принимала противовоспалительные препараты (мовалис) в больших дозах.

Рентгенограмма при поступлении.

2

Определяются зоны деструкции в теле подвздошной кости, в головке бедренной кости.

При пункции тазобедренного сустава – густое гнойное содержимое.

В экстренном порядке пациентка прооперирована: вскрыт сустав, санирован очаг остеомиелита, удалена головка бедренной кости, сустав фиксирован стержневым внеочаговым аппаратом. Установлена система проточно–промывного дренирования. В течение 6ти недель пациентке проводилась терапия антибиотиками широкого спектра действия. На фоне лечения купированы боли в области тазобедренного сустава, в клинико–лабораторных тестах – снижение показателей воспалительного ответа.

Аппарат внешней фиксации демонтирован через 8 недель после операции. Тазобедренный сустав фиксирован ортопедическим фиксатором. Через 3 месяца после операции фиксатор снят. Пациентка самостоятельно ходит с полной нагрузкой на оперированную ногу. Воспалительный процесс купирован.

Результаты спиральной компьютерной томографии костей таза пациентки через 3 месяца после операции.

3

Определяются признаки формирования сращения между бедренной костью и телом подвздошной кости. Данное сращение обеспечивает в будущем адекватную опорную функцию конечности.

В настоящее время серьезной проблемой современной ортопедии являются гнойные осложнения эндопротезирования. По данным ЦИТО за 2012 год в России выполнено 80 000 эндопротезирований крупных суставов. Соотношение первичных и ревизионных эндопротезирований составило 9:1. Частота осложнений при первичном эндопротезировании крупных суставов составила 2,4%. Из них 40,6% это инфекционные осложнений. Частота осложнений при ревизионном эндопротезировании составила 12,9%. Из них 51,4% — инфекционные осложнения.

При ранних глубоких нагноениях после эндопротезирования тазобедренного сустава возможно сохранение эндопротеза. Хроническая инфекция области эндопротеза и деструктивный остеомиелит у взрослых, развившийся на фоне септического артрита являются показаниями для радикальной хирургической санации, удаления компонентов эндопротеза, некротизированных участков костной ткани.

Подходы к выполнению операций при нагноениях эндопротезов разнятся. Мы в своей практике используем артикулирующие спейсеры (временные «заменители» протеза) — индивидуально изготавливаемые из костного цемента с добавлением антибиотиков. Использование данных приспособлений позволяет сохранить длину конечности, обеспечить ходьбу с опорой на оперированную ногу, улучшить качество жизни пациента в послеоперационном периоде, облегчает последующее реэндопротезирование.

Клинический пример: Пациентка 65 лет. В анамнезе тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, выполненное заграницей в 2002 году. Динамического наблюдения за суставом не осуществлялось. В течение последних двух лет с 2012 года беспокоят периодические боли в области тазобедренного сустава. С сентября 2013 года, в течение 3х месяцев отмечает постепенное усиление болей. За две недели до поступления в клинику на дому осуществлялся массаж области сустава, иглорефлексотерапия. После курса указанных процедур отмечено резкое усиления болей, подъем температуры тела до 39 градусов.

Рентгенограммы пациентки при поступлении.

45

Определяются признаки деструкции вертлюжного компонента протеза, признаки деструкции костной ткани по ходу бедренного компонента протеза.

При пункции сустава получено густое гнойное содержимое Выполнено вскрытие полости сустава, удаление компонентов эндопротеза, радикальная обработка очага остеомиелита. При ревизии выявлено гнойное расплавление проксимального отдела бедренной кости. Установлен артикулирующий спейсер.

Рентгенограмма пациентки после операции.

6

Модель проксимального отдела бедра сформирована из костного цемента с антибиотиками, армирована проксимальным бедренным стержнем.

Послеоперационное течение гладкое. Воспалительный процесс купирован. Планируется выполнение реэндопротезирования. Данный клинический пример ярко демонстрирует необходимость своевременного обращения к специалисту травматологу – ортопеду и недопустимость выполнения физиотерапевтических процедур без предварительной адекватной диагностики причины болей в области суставов.

Специалисты Ортоцентра владеют всеми методами оперативного лечения гнойно – воспалительных заболеваний суставов и готовы прийти к Вам на помощь.

Костный цемент — Bone cement

Примечание 1: Самоотверждение in situ может быть источником высвобождаемых реагентов, которые могут вызывать местную и / или системную токсичность, как в случае мономера, высвобождаемого из костного цемента на основе метакриловой кислоты, используемого в ортопедической хирургии.

Примечание 2: В стоматологии цементы на полимерной основе также используются в качестве заполнителей полостей. Обычно их отверждают фотохимическим способом с использованием УФ-излучения, в отличие от костного цемента.

Костный цемент очень успешно используется для фиксации искусственных суставов ( тазобедренных , коленных , плечевых и локтевых суставов ) уже более полувека. Искусственные суставы (называемые протезами) фиксируются костным цементом. Костный цемент заполняет свободное пространство между протезом и костью и играет важную роль эластичной зоны. Это необходимо, потому что на бедро человека воздействует примерно в 10–12 раз больше веса тела, и поэтому костный цемент должен поглощать силы, действующие на бедра, чтобы искусственный имплант оставался на месте в течение длительного времени.

Костный цемент химически представляет собой не что иное, как оргстекло (т.е. полиметилметакрилат или ПММА). Впервые ПММА был использован в пластической хирургии в 1940-х годах для закрытия промежутков в черепе. Перед применением в хирургии были проведены комплексные клинические испытания совместимости костных цементов с телом . Превосходная совместимость ПММА с тканями позволила использовать костные цементы для фиксации протезов головы в 1950-х годах.

Сегодня во всем мире ежегодно проводится несколько миллионов процедур такого типа, и более чем в половине из них регулярно используется костный цемент, и их доля постоянно увеличивается. Костный цемент считается надежным материалом для анкеровки благодаря простоте его использования в клинической практике и, в частности, из-за его доказанной длительной выживаемости с цементированными протезами. Регистры тазобедренного и коленного суставов для замены искусственного сустава, например, в Швеции и Норвегии, наглядно демонстрируют преимущества цементированной фиксации. Аналогичный регистр для эндопротезирования был введен в Германии в 2010 году.

Читайте так же:
Лафарж цемент состав цемента

СОДЕРЖАНИЕ

Состав

Костные цементы представлены в виде двухкомпонентных материалов. Костные цементы состоят из порошка (т.е. предварительно полимеризованных шариков сополимера ПММА и / или ПММА или ММА и / или аморфного порошка, радиоактивного глушителя, инициатора) и жидкости (мономер ММА, стабилизатор, ингибитор). Два компонента смешивают и свободный радикальной полимеризации происходит из мономера , когда инициатор смешивают с ускорителем. Вязкость костного цемента со временем изменяется от текучей жидкости до состояния, подобного тесту, которое можно безопасно наносить, а затем, наконец, затвердевает в твердый затвердевший материал. Установленное время может быть адаптировано, чтобы помочь врачу безопасно нанести костный цемент в костное ложе для закрепления металлического или пластикового протезного устройства на кости или использовать его отдельно в позвоночнике для лечения остеопоротических компрессионных переломов.

В процессе экзотермической радикальной полимеризации цемент нагревается. Это тепло полимеризации достигает в организме температуры около 82–86 ° C. Эта температура выше критического уровня денатурации белка в организме. Причиной низкой температуры полимеризации в организме является относительно тонкое цементное покрытие, которое не должно превышать 5 мм, а также рассеяние температуры через большую поверхность протеза и кровоток.

Отдельные компоненты костного цемента также известны в области стоматологических наполнителей. Для этих целей также используются пластмассы на основе акрилата . Хотя отдельные компоненты не всегда совершенно безопасны в качестве фармацевтических добавок и активных веществ как таковых, в качестве костного цемента отдельные вещества либо превращаются, либо полностью заключены в цементной матрице во время фазы полимеризации от увеличения вязкости до отверждения. Исходя из современных данных, отвержденный костный цемент теперь можно классифицировать как безопасный, что было первоначально продемонстрировано во время ранних исследований совместимости с телом, проведенных в 1950-х годах.

В последнее время костный цемент используется в позвоночнике при вертебропластике или кифопластике . Состав этих типов цемента в основном основан на фосфате кальция, а в последнее время — на фосфате магния. Разработана новая биоразлагаемая, неэкзотермическая, самоотверждающаяся ортопедическая цементная композиция на основе аморфного фосфата магния (АМФ). Возникновения нежелательных экзотермических реакций удалось избежать за счет использования АМФ в качестве твердого предшественника.

Важная информация по использованию костного цемента

То, что называется синдромом имплантации костного цемента (BCIS), описано в литературе. Долгое время считалось, что неполностью преобразованный мономер, высвобождающийся из костного цемента, является причиной реакций кровообращения и эмболии . Однако теперь известно, что этот мономер (остаточный мономер) метаболизируется дыхательной цепью, расщепляется на углекислый газ и воду и выводится из организма. Эмболии всегда могут возникать во время фиксации искусственных суставов, когда материал вставляется в предварительно очищенный бедренный канал. Результатом является повышение интрамедуллярного давления, потенциально способствующее попаданию жира в кровоток.

Если известно, что у пациента есть аллергия на компоненты костного цемента, согласно современным представлениям, костный цемент не следует использовать для фиксации протеза. Альтернативой является анкеровка без цемента — установка имплантата без цемента.

Новые составы костного цемента требуют определения характеристик в соответствии с ASTM F451. Этот стандарт описывает методы испытаний для оценки скорости отверждения, остаточного мономера, механической прочности, концентрации пероксида бензоила и тепловыделения во время отверждения.

Редакции

Ревизия — это замена протеза. Это означает, что протез, ранее имплантированный в тело, удаляется и заменяется новым протезом. По сравнению с первоначальной операцией ревизия часто бывает более сложной и трудной, потому что каждая ревизия связана с потерей здорового костного вещества. Ревизионные операции также обходятся дороже для получения удовлетворительного результата. Поэтому самая важная цель — избежать пересмотра, используя хорошую хирургическую процедуру и продукты с хорошими (долгосрочными) результатами.

К сожалению, не всегда удается избежать доработок. Причины ревизии также могут быть разными, и существует различие между септической и асептической ревизией. Если необходимо заменить имплант без подтверждения инфекции — например, в асептических условиях — цемент не обязательно удаляют полностью. Однако, если имплантат расшатался по септическим причинам, цемент необходимо полностью удалить, чтобы избавиться от инфекции. При современном уровне знаний удалить цемент легче, чем отсоединить хорошо закрепленный протез без цемента от костного участка. В конечном счете, для стабильности обновленного протеза важно своевременно обнаружить возможное расшатывание первоначального имплантата, чтобы сохранить как можно больше здоровой кости.

Протез, зафиксированный костным цементом, обеспечивает очень высокую первичную стабильность в сочетании с быстрой ремобилизацией пациентов. Цементированный протез может быть полностью нагружен очень скоро после операции, потому что ПММА набирает максимальную прочность в течение 24 часов. Необходимая реабилитация сравнительно проста для пациентов, которым был имплантирован протез с цементом. Суставы можно снова нагружать очень скоро после операции, но использование костылей по-прежнему необходимо в течение разумного периода времени из соображений безопасности.

Костный цемент оказался особенно полезным, поскольку к порошковому компоненту можно добавлять определенные активные вещества, например, антибиотики . Активные вещества высвобождаются локально после установки имплантата в новый сустав, то есть в непосредственной близости от нового протеза, и было подтверждено, что они снижают опасность инфекции. Антибиотики действуют против бактерий именно в том месте, где они необходимы, в открытой ране, не подвергая организм в целом излишне высоким уровням антибиотиков. Это делает костный цемент современной системой доставки лекарств, которая доставляет необходимые лекарства непосредственно к месту операции. Важным фактором является не количество активного вещества в цементной матрице, а то, сколько активного вещества фактически высвобождается локально. Слишком большое количество активного вещества в костном цементе на самом деле было бы вредным, потому что механическая стабильность фиксированного протеза ослаблена высокой долей активного вещества в цементе. Местные уровни активного вещества в костных цементах промышленного производства, которые образуются с использованием костных цементов, содержащих активные вещества, являются приблизительными (при условии отсутствия несовместимости) и значительно ниже клинических стандартных доз для системных однократных инъекций.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector